La responsable de un centro de día para adultos en Estados Unidos admitió haber defraudado al seguro público Medicare con cargos por psicoterapia nunca realizada, incluso a personas hospitalizadas y fallecidas. El fraude supera los 539.000 dólares y la sentencia se dictará el 18 de noviembre, con una pena máxima posible de diez años de prisión. El caso pone el foco en las vulnerabilidades de los sistemas de aseguramiento sanitario basados en documentación y verificación ex post.
Según informó el Departamento de Justicia de Estados Unidos el 27 de julio, Yolanda Mathews, residente en Farmington Hills (Míchigan), se declaró culpable de conspiración para cometer fraude sanitario. Mathews, propietaria y gestora de un centro de día para adultos, presentó de forma reiterada a Medicare facturas por terapias que no se prestaron.
Los centros de día para adultos son instalaciones que ofrecen durante el día atención, actividades sociales y apoyo sanitario a mayores y personas con discapacidad. Medicare es el programa federal que cubre principalmente a mayores de 65 años y a ciertos colectivos con discapacidad; financia prestaciones médicas y, en algunos casos, de salud mental bajo regulación federal.
La investigación reveló que se facturaron sesiones cuando los usuarios estaban ingresados en el hospital, se usó la identidad de una trabajadora social que ya había dejado el empleo y se tramitaron cargos después del fallecimiento de beneficiarios. Este caso se enmarca en una operación nacional anunciada en junio por el Departamento de Justicia, que implicó la imputación de 455 personas por un volumen de reclamaciones fraudulentas superior a 6.500 millones de dólares, incluyendo prácticas innecesarias, captación ilegal de pacientes, comisiones ilícitas y delitos vinculados a opioides.
El caso fue investigado por la oficina del FBI en Detroit y la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos. La Fiscalía de la Sección de Fraudes del Departamento de Justicia asume la acusación. Aunque la pena máxima es de diez años, la condena final dependerá de las directrices federales, el monto del fraude, la duración de la conducta, los beneficios obtenidos, los antecedentes y la cooperación con las autoridades.
Más allá de la autoría individual, el expediente subraya cómo, si no existe un cruce automático de datos, la dependencia de registros en papel o firmas profesionales puede permitir que el fraude persista. La falta de conexión en tiempo real entre ingresos hospitalarios, defunciones y asistencia a centros, o la actualización tardía de credenciales del personal, abre la puerta a cargos duplicados o falsos.
Medios surcoreanos apuntan que retos similares afectan a su sistema de cuidados de larga duración, donde proponen cotejar de forma automatizada la información de hospitalización y fallecimientos con las facturas de centros, e introducir alertas por patrones anómalos. A medida que se expanden los servicios para una población envejecida en distintos países, reforzar la verificación digital y la supervisión se perfila como un elemento clave para proteger el gasto público.
